Poškodbe rotatorne manšete

oktober/2022

Rotatorna manšeta je izraz za skupino štirih mišic (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis in teres minor), ki izvirajo iz lopatice in se naraščajo na vrh nadlahtnice. Njihova glavna naloga je stabilizacija ramenskega sklepa preko mehanizma kompresije glavice nadlahtnice proti sklepni površini lopatice za ramenski (glenohumeralni) sklep.

Poškodbe rotatorne manšete vključujejo tendinopatije in delne ali popolne rupture (raztrganine) ene ali več tetiv mišic. Predstavljajo 50-85 % patologij ramenskega obroča. Po 80. letu starosti ima do 65 % ljudi prisotne patološke spremembe rotatorne manšete, opazimo jih pa lahko tudi pri mlajših posameznikih. Do poškodb rotatorne manšete običajno pride zaradi ponavljajočih se preobremenitev (predvsem pri izvajanju aktivnosti z roko nad glavo), degenerativnih starostnih sprememb ali/in enkratnega travmatskega dogodka (npr. ob izpahu rame pri padcu na roko).

Brez ustreznega zdravljenja so posamezniki s poškodbo rotatorne manšete lahko podvrženi dolgotrajni bolečini.

Tendinopatija rotatorne manšete

Tendinopatija označuje spekter sprememb, ki se dogajajo v poškodovani tetivi, kar se kaže kot bolečina in zmanjšana funkcija ramenskega sklepa. Gre za kombinacijo vnetja in degeneracije tetive. V primeru neustreznega zdravljenja, nezadostnega zmanjšanja obremenitev in ignoriranja potrebe po regeneraciji lahko tendinopatije rotatorne manšete napredujejo v delno ali popolno rupturo tetiv.

Vzrokov za nastanek tendinopatije rotatorne manšete je več in zajemajo:

mehansko draženje tetiv preko okolnih struktur v primeru utesnitvenega sindroma rame (več o utesnitvenem sindromu si lahko preberete tukaj);
preobremenitev mišic zaradi ponavljajočih se gibov roke nad glavo ali pa zaradi prevelikih obremenitev;
neustrezno celjenje tetiv ali/in nezadosten počitek po obremenjevanju tetiv.

Ruptura rotatorne manšete

Do rupture rotatorne manšete lahko pride akutno (po travmatskem dogodku) ali pa kronično, običajno zaradi preobremenitev ali starostnih sprememb strukture tetiv. Glede na količino poškodovanega dela tetive se rupture rotatorne manšete delijo na delne in popolne. Če pride do rupture, ki zajame dve ali več tetiv mišic rotatorne manšete, ali pa če je ruptura večja od 5 cm, govorimo o masivnih rupturah. Zaradi poškodovanih mišic rotatorne manšete lahko pride tudi do nestabilnosti ramenskega sklepa.

Rupture rotatorne manšete so značilne predvsem za starejšo populacijo, torej tisto nad 40 let starosti. Več kot 50 % ljudi nad 60. letom starosti ima vsaj delno rupturo rotatorne manšete. Pri starejši populaciji zaradi s starostjo povezanih strukturnih sprememb v tetivah mišic raztrganino lahko povzroči že majhna sila. Rupturi je najbolj podvržena mišica supraspinatus, ki ji sledi infraspinatus.

Večje tveganje za rupture rotatorne manšete imajo torej starejši posamezniki z degenerativno spremenjenimi tetivami, pa tudi kadilci, posamezniki, ki imajo večja odstopanja od idealne telesne drže (predvsem povečano prsno krivino), osebe, ki preobremenjujejo roko z aktivnostmi, ki vključujejo gibanje roke nad glavo, ali ki imajo takšno genetsko predispozicijo.

Simptomi

Za tendinopatije je značilna bolečina pri gibanju z roko nad glavo in bolečina med ali po aktivnosti, ki obremenjuje tetivo. Med počitkom običajno težav ni. Pogosto je omejeno samo aktivno gibanje, pasivno pa ohranjeno.

Rupture rotatorne manšete so lahko asimptomatske. Za simptomatske rupture pa je značilna bolečina pri ležanju na boleči rami, bolečina med spanjem, pri odmiku roke vstran in pri gibanju z roko nad glavo. Lahko je boleč spust roke iz položaja roke nad glavo. Bolečina lahko seva proti komolcu. Prisotna je lahko tudi mišična šibkost in zmanjšana funkcija zgornjega uda pri vsakodnevnih aktivnostih. Posebej pri kroničnih bolečinah je lahko prisotna tudi diskinezija lopatice (motnja gibanja in položaja lopatice).

Zdravljenje tendinopatij rotatorne manšete

Terapija v primeru tendinopatij rotatorne manšete vključuje zdravljenje simptomov in primeren vadbeni program. Izbor vaj je prilagojen občutljivosti poškodovane tetive, starosti in ciljem pacienta. Pri športnikih je večji poudarek na krepitvi ekscentrične moči mišic (gre za vaje, kjer mišice krepimo med njihovim podaljševanjem). Pacient mora omejiti obremenitve, ki sprožijo simptome. Popoln počitek je odsvetovan, saj oslabi mehanične lastnosti tetive. Za kratkoročno zmanjšanje bolečine se izvaja tudi terapija z globinskimi udarnimi valovi in aplicira kortikosteroidne injekcije. Zdravljenje lahko traja več mesecev, zato je potrebna potrpežljivost. Pri bolj kroničnih tendinopatijah je zdravljenje dolgotrajnejše.

Zdravljenje ruptur rotatorne manšete

Konzervativno zdravljenje je indicirano predvsem pri delnih rupturah, pri pacientih z asimptomatskimi rupturami in pri pacientih, starejših od 50 let, ki ne poročajo o travmatskem dogodku ter imajo občasne napredujoče težave. Zdravljenje je podobno zdravljenju tendinopatij rotatorne manšete opisanemu zgoraj. Običajno traja 6–12 tednov, da s konzervativnim zdravljenjem dosežemo bistvene učinke.

Operativno se običajno zdravijo popolne rupture pri mlajših pacientih, saj je pri njih tveganje za neuspel izid operacije manjši kot pri starejši populaciji. Prav tako je operacija indicirana pri pacientih, ki imajo rupturo zaradi travmatske poškodbe ali pa se ne odzovejo na konzervativno zdravljenje. Pri starejših pacientih, ki so še vedno športno aktivni, je od njihovih simptomov odvisno, ali so primerni kandidati za operativno zdravljenje.

Izid operacije je odvisen od velikosti rupture, starosti pacienta in kvalitete mišičnega tkiva pred operacijo. Tanko, šibko tkivo, ki vsebuje več maščobe, bo imelo počasnejšo rehabilitacijo. Tveganje za ponovno rupturo po operaciji je večje pri starejši populaciji, kadilcih, diabetikih in tistih s predoperativno manj kvalitetnem mišičnem tkivu. Vendar nekatere raziskave opisujejo, da je tudi pri njih stanje po neuspešni operaciji še vedno boljše v primerjavi s stanjem pred operacijo.

Po operaciji je pomembna ustrezna rehabilitacija, ki vključuje skrb za celjenje tkiv, vračanje gibljivosti ter postopno vračanje mišične moči in funkcije. Največji napredek pacient doseže v prvih šestih mesecih po operaciji, običajno pa traja vsaj eno leto, da osvoji popolno funkcijo rame brez omejitev.

V zadnjem času je v primeru ruptur in tendinopatij rotatorne manšete popularno, vendar še nezadostno raziskano zdravljenje s trombocitno plazmo. Obstajajo dokazi, da takšno zdravljenje izboljša regeneracijo, spodbuja celjenje ter zmanjša bolečino in velikost rupture. Operativno zdravljenje ruptur rotatorne manšete v kombinaciji s trombocitno plazmo lahko zmanjša verjetnost neuspele operacije (ponovitve rupture po operaciji).

Literatura:

Ambrožič, B. (2022). Zdravljenje degenerativne bolezni rotatorne manšete s strani ortopeda. Ramenski sklep-sodobni vidiki zdravljenja (znanstvena monografija).
Brindisino, F., Salomon, M., Giagio, S., Pastore, C. in Innocenti, T. (2021). Rotator cuff repair vs. nonoperative treatment: A systematic review with meta-analysis. Journal of shoulder and elbow surgery, 30(11), 2648–2659.
Brukner, P. in Khan, K. (2019). Brukner & Khan’s clinical sports medicine. Vol. 1, Injuries (5th ed.). McGraw-Hill.
Cardoso, T. B., Pizzari, T., Kinsella, R., Hope, D. in Cook, J. L. (2019). Current trends in tendinopathy management. Best practice & research. Clinical rheumatology, 33(1), 122–140.
Collins, T., Alexander, D. in Barkatali, B. (2021). Platelet-rich plasma: A narrative review 6(4):225-235.
Doiron-Cardin, P., Lafrance, S., Saulnier, M., Cournoyer, É, Roy, J. S., Dyer, J. O., … Desmeules, F. (2020). Shoulder rotator cuff disorders: A systematic review of clinical practice guidelines and semantic analyses of recommendations. Archives of physical medicine and rehabilitation 101(7):1233-1242.
Factor, D. in Dale, B. (2014). Current concepts of rotator cuff tendinopathy. International journal of sports physical therapy 9(2): 274–288.
Giangarra, C. E. in Manske, R. C. (Eds.). (2018). Clinical orthopaedic rehabilitation: A team approach (4th ed.). Elsevier.
Gombera, M. M. in Sekiya, J. K. (2014). Rotator cuff tear and glenohumeral instability: A systematic review. Clinical orthopaedics and related research 472(8):2448-56.
Kovacevic, D., Suriani, R. J., Grawe, B. M., Yian, E. H., Gilotra, M. N., Hasan, S. A., … Schmidt, C. C. (2020). Management of irreparable massive rotator cuff tears: A systematic review and meta-analysis of patient-reported outcomes, reoperation rates, and treatment response. Journal of shoulder and elbow surgery, 29(12), 2459–2475.
KS, D. (2019). Subacromial impingement syndrome of the shoulder: A musculoskeletal disorder or a medical myth? Malaysian orthopaedic journal 13(3): 1–7.
Leong, H. T., Fu, S. C., He, X., Oh, J. H., Yamamoto, N. in Yung, S. H. P. (2019). Risk factors for rotator cuff tendinopathy: A systematic review and meta-analysis. Journal of rehabilitation medicine, 51(9), 627–637.
Lin, M. T., Wei, K. C. in Wu C. H. (2020). Effectiveness of platelet-rich plasma injection in rotator cuff tendinopathy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diagnostics (Basel) 10(4):189.
Llopis, E., Perez, A., Cerezal, L., Hodler, J., Kubik-Huch, R. A. in Schulthess G. K. (2021). Rotator cuff. Musculoskeletal diseases 2021-2024: Diagnostic Imaging [Internet]. Cham (CH): Springer; 2021. Chapter 2.
Longo, U. G., Carnevale, A., Piergentili, I., Berton, A., Candela, V., Schena, E. in Denaro, V. (2021). Retear rates after rotator cuff surgery: A systematic review and meta-analysis. BMC musculoskeletal disorders, 22(1), 1–749.
Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E. in Denaro, V. (2021). Conservative versus surgical management for patients with rotator cuff tears: A systematic review and META-analysis. BMC musculoskeletal disorders, 22(1), 50–50.
Lewis, J. S. (2009). Rotator cuff tendinopathy. British journal of sports medicine 43(4):236-41.
May, T. in Garmel, G. M. (2022). Rotator cuff injury. StatPearls.
Shah, N. S., Suriel Peguero, E., Umeda, Y., Crawford, Z. T. in Grawe, B. M. (2022). Long-term outcomes of massive rotator cuff tear repair: A systematic review. HSS journal, 18(1), 130–137.
Varacallo, M., Bitar Y. E. in Mair, S. D. (2022). Rotator cuff tendonitis. StatPearls.
Wang, V., Zhang, Z., Ma, Y., Liu, X. in Zhu, Q. (2021). Platelet-rich plasma injection vs corticosteroid injection for conservative treatment of rotator cuff lesions: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 100(7):e24680.
Zhou, B., Zhou, Y. in K Tang. (2014). An overview of structure, mechanical properties, and treatment for age-related tendinopathy. The journal of nutrition, health and aging 18(4):441-8.

Raziščite več